Co je z pohledu práva protéza?

Protéza je z pohledu práva zdravotnický prostředek. Konkrétně se jedná o zdravotnický prostředek na zakázku, který je zhotoven individuálně na základě lékařského předpisu pro každého jednoho pacienta.

Proč je tato kvalifikace důležitá?

Tato kvalifikace je důležitá, zejména z pohledu právní úpravy. Na zdravotnické prostředky se totiž vztahují pravidla nejen vnitrostátní, ale i mezinárodní, konkrétně pravidla Evropské Unie. 

Kdy se obrátit na právníka v procesu schvalování zdravotnického prostředku? 

Na právníka je vhodné se obrátit v momentě, kdy už si opravdu nevíte rady. Většinou je to v okamžiku, kdy vám přijde zamítavé rozhodnutí pojišťovny o nároku na protézu. 

Co bývá nejčastějším důvodem zamítnutí ze strany pojišťovny? 

Nejčastějším důvodem zamítnutí ze strany pojišťovny bývá neúplně, případně chybně formulované odůvodnění ze strany lékaře v žádosti. 

Jak se může člověk bránit, když pojišťovna pomůcku neschválí?

Pacient, případně jeho zástupce, může v případě neschválení pomůcky pojišťovnou podat takzvaný opravný prostředek, kterým je odvolání. Pokud ani tento opravný prostředek však nezabere, může podat správní žalobu. 

Může právník v tomto procesu klienta přímo zastupovat?

Právník může v tomto procesu klienta přímo zastupovat na základě plné moci, může mu však poskytnout i nezávislé právní rady bez potřeby udělení plné moci.

Co by měl mít člověk připravené, pokud chce proti rozhodnutí pojišťovny bojovat?

Pokud chce pacient proti rozhodnutí pojišťovny bojovat, měl by mít připravené veškeré dokumenty, které obdržel. Jedná se o tedy o zamítavé rozhodnutí ze strany pojišťovny, jeho zdravotní dokumentaci a ideálně i vyjádření specialisty. Mezi tyto specialisty se řadí zejména vyjádření ortotika/protetika, případně jiného odborníka třeba z oblasti ergoterapie. 

Dá se proti rozhodnutí pojišťovny obrátit i na jinou instituci než soud?

Ano dá, ale pouze v omezené míře. Primárním nástrojem obrany má být již zmíněné odvolání. Poté se však dá obrátit například na ombudsmana neboli veřejného ochránce práv, případně se dá také obrátit na Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které vykonává dozor nad zdravotními pojišťovnami. 

Máte zkušenost, že po právním zásahu pojišťovna změnila rozhodnutí?

Ano, ale často je to bohužel běh na dlouhou trať. Každopádně po doplnění všech potřebných podkladů a dobré právní argumentaci lze pojišťovnu přesvědčit o přehodnocení celého případu. 

Přepis rozhovoru pro Eduprokrok s Mgr. Natálii Šturcovou / Advokátní koncipientkou M2A Partners

www.m2apartners.cz/tym/mgr-natalie-sturcova/